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Fragebogen zur Einreichung von Themen für HTA-Berichte

Über diesen Fragebogen können Sie eine Fragestellung zu einem bestimmten medizinischen Thema für einen HTA-Bericht einreichen. Ihre Fragestellung wird beim nächsten Themenauswahlverfahren berücksichtigt. Die Frist für das nächste Auswahlverfahren ist der 30. Oktober 2010!

Eingabeformular

Hinweis: Pflichtfelder sind markiert ([Pflichtfeld]•) und müssen ausgefüllt werden.

Thema [Pflichtfeld]•

Bitte geben Sie das von Ihnen gewünschte Thema zu Ihrer Fragestellung ein, z.B. "Glaukom."
Es stehen ihnen für diesen Kurztitel 75 Zeichen zur Verfügung.

Fragestellung [Pflichtfeld]•

Bitte geben Sie die von Ihnen gewünschte Fragestellung ein. Achten Sie dabei bitte auf eine möglichst genaue Fomulierung der Frage die im HTA Bericht beantwortet werden soll, z.B. Welche medizinische Effektivität haben Screeningtests zur Entdeckung eines Glaukoms? Über welche Kosteneffizienz verfügen diese Verfahren?

zur Fragestellung

Bitte geben Sie uns in den folgenden Feldern weitergehende Informationen zu der von Ihnen gewünschten Fragestellung.

Warum haben Sie diese Fragestellung gewählt?

Indikationen

Epidemiologische Informationen (Prävalenz, Indizien)

Weiterführende Informationen, z.B. zu Nebenwirkungen, Kontradiktionen, Kosten

Bitte geben Sie uns hier einen kurzen, beschreibenden Überblick über evtl. vorhandene Evidenz?

Sind Ihnen vergleichbare Verfahren bekannt?

Bitte beschreiben Sie diese kurz.

Gibt es einen Entscheidungsbedarf für den diese Fragestellung relevant ist?

Bitte beschreiben Sie diesen kurz.

Liegen Ihnen Angaben über die medizinische Wirksamkeit und/oder wirtschaftliche Auswirkungen des Verfahrens vor?

Bitte beschreiben Sie diese kurz.

Welchen Status hat das Verfahren in der aktuellen Anwendung?

Handelt es sich bei dem Verfahren z.B. um ein etabliertes oder ein neues Verfahren; ist es in anderen Ländern bereits eingeführt? etc.

Medizinische Klassifikation

Bitte ordnen Sie Ihre Fragestellung mindestens einer der folgenden Gruppierungen zu

ICD-10 (nach SGB V)

weitere Informationen: ICD, ICD - online

OPS 3.01 (nach SGB V)

weitere Informationen: OPS, OPS - online

methodisches Thema:
Bitte ankreuzen, wenn Ja:

Literatur

Für die Bearbeitung Ihrer Fragestellung können Sie gerne Literatur eingeben. Diese kann entweder als Originalliteratur oder Referenzstelle beigefügt werden.
Als Recherchemöglichkeit bieten wir Ihnen den Zugriff über unsere kostenlosen Literaturdatenbanken an (zur Literatursuche).

In den folgenden Feldern können Sie diese Dokumente zur Versendung an uns einfügen.

Dokument 1:
Dokument 2:
Dokument 3:
Dokument 4:

Im folgenden Eingabefeld können Sie die Referenzen für weitere Literaturstellen angeben.
(Format der Eingabe: Autor(en), Titel, Zeitschrift bzw. Monographie oder Internet)

Falls Ihnen zum Thema weitergehende evidenzbasierte Informationen (Dokumente wie Texte, Grafiken, etc.) vorliegen, wären wir Ihnen für eine Übersendung dankbar.

Angaben zur Person

Für eine Rückmeldung Ihrer Eingaben und etwaige Rückfragen benötigen wir Ihre E-Mail-Adresse. Sie können uns auch gerne weitere persönliche Angaben geben. Ihre Angaben werden ausschließlich zur Identifikation Ihres Themas und zum Zweck der Themeneinreichung verwandt und Dritten nicht zur Verfügung gestellt.

Akademischer Titel
Anrede Herr
Frau
Vorname
Nachname •
Stadt
Institut
E-Mail •
Beruf

Bitte kontrollieren Sie vor dem Absenden Ihre Eingaben.

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